ИКСИ — одна из важнейших технологий репродуктивной медицины. Введение одного сперматозоида непосредственно в ооцит позволило лечить многие пары с тяжёлым мужским фактором бесплодия. Со временем метод стали применять гораздо шире — в том числе тогда, когда качество спермы не является серьёзной проблемой.
Повышает ли более сложная технология вероятность рождения ребёнка автоматически? Последний метаанализ рандомизированных исследований даёт ясный ответ: в популяции без тяжёлого мужского фактора — нет.
Главный результат: живорождение
В обзор, опубликованный в Human Reproduction, включили шесть надёжных рандомизированных исследований. Данные о живорождении были доступны в четырёх исследованиях с участием 1438 пациентов. Живорождение было зарегистрировано у 32,8% пар после ИКСИ и у 34,5% после классического ЭКО. Относительный риск составил 0,96, а 95%-й доверительный интервал — 0,85–1,09.
Кумулятивная частота живорождения — с учётом последующих переносов после одной пункции — составила 43,2% после ИКСИ и 47,4% после классического ЭКО. Преимущества ИКСИ снова не выявили. Частота клинической беременности также была близкой: 37,7% и 39,4% соответственно.
Это не доказывает, что ИКСИ хуже в каждом конкретном случае. Результат показывает, что рутинное добавление ИКСИ без соответствующих показаний не улучшает главный исход лечения на уровне популяции.
Защищает ли ИКСИ от полного отсутствия оплодотворения?
Эту проблему нельзя недооценивать. Пара проходит стимуляцию, пункцию и огромный эмоциональный стресс, а на следующий день может услышать, что не оплодотворился ни один ооцит. Такой результат возможен после классического ЭКО, но встречается и после ИКСИ.
В метаанализе полное отсутствие оплодотворения наблюдалось в 4,3% циклов ИКСИ и в 5,0% циклов классического ЭКО. Разница не была статистически значимой. В подгруппе с нормальными параметрами спермы или нетяжёлым мужским фактором показатели составили 4,0% и 4,5% соответственно.
Крупное исследование INVICSI, проведённое в шести датских клиниках среди женщин, начинавших первый цикл лечения, дало ещё более показательный результат: полное отсутствие оплодотворения произошло у 4,8% после ИКСИ и у 3,7% после классического ЭКО. Доверительный интервал был широким, поэтому нельзя делать вывод, что ИКСИ повышает риск. Однако можно честно сказать, что в этом исследовании ИКСИ не стало «страховкой» от отсутствия оплодотворения.
Что делать при небольшом числе ооцитов?
Это особенно важный вопрос, поскольку при небольшой когорте потеря каждого ооцита имеет большее значение. В рандомизированном исследовании 336 циклов у пациенток в возрасте не менее 40 лет и/или с максимум четырьмя ооцитами частота оплодотворения была выше после классического ЭКО: 61,7% против 53,4% после ИКСИ.
Необходимо точно описывать знаменатель. Эти значения относятся ко всей смешанной популяции — «возраст ≥40 лет и/или ≤4 ооцитов», а не только к отдельной группе с малым числом ооцитов. В подгрупповом анализе пациентов с ≤4 полученными ооцитами была приведена лишь частота имплантации в очень небольшой выборке: N=42, 7,2% после ИКСИ и 10,8% после классического ЭКО; RR 0,67 (95% CI 0,37–1,22). Отдельные показатели оплодотворения и живорождения на пару для этой подгруппы не сообщались.
Следовательно, нет оснований рутинно выбирать ИКСИ только потому, что было получено мало ооцитов. В то же время при небольшом числе клеток решение становится более индивидуальным, поскольку возрастает влияние случайности.
Популяционный результат — не история каждой пары
Отсутствие среднего преимущества ИКСИ не означает, что каждая конкретная пара получила бы одинаковый результат при использовании обоих методов. В одном случае классическое ЭКО может завершиться полным отсутствием оплодотворения, хотя ИКСИ могло бы преодолеть барьер проникновения через оболочку. В другом проблема может быть связана с активацией ооцита, и простое введение сперматозоида её не решит. Полное отсутствие оплодотворения возможно и после ИКСИ.
Рандомизация пар отвечает на вопрос, какой метод следует рутинно выбирать для всей популяции. Она не показывает альтернативный результат той же пары при использовании другого метода в том же цикле.
Стоит ли разделять ооциты в первом цикле?
Если имеется достаточное количество зрелых ооцитов и существует реальная неопределённость относительно способности к оплодотворению, можно рассмотреть разделение когорты: часть ооцитов направить на классическое ЭКО, а часть — на ИКСИ. Такая стратегия может уменьшить последствия ошибочного выбора только одного метода и предоставить информацию, полезную для последующего лечения.
Однако этот вывод не был напрямую доказан рассматриваемым метаанализом. Авторы намеренно исключили исследования, в которых рандомизировали отдельные ооциты, а не пары. Исследования sibling-oocyte хорошо сравнивают оплодотворение, но хуже отвечают на вопрос о кумулятивном живорождении для пациентки в целом.
При малом числе ооцитов разделение может оказаться непрактичным. Если четыре зрелых ооцита разделить по два, на каждый метод приходится очень маленькая выборка. Отсутствие оплодотворения в одной части может отражать биологию конкретных ооцитов, а не метод. Поэтому split IVF/ICSI нельзя объявлять стандартом для каждого первого цикла.
Как принимать решение?
Сначала необходимо определить, имеются ли реальные показания к ИКСИ: тяжёлый мужской фактор, хирургически полученные сперматозоиды, предыдущее полное отсутствие или очень низкая частота оплодотворения либо особое эмбриологическое показание. Затем следует учитывать число зрелых ооцитов, историю лечения, качество спермы в день пункции и опыт лаборатории.
Пациентам необходимо одновременно сообщать две истины:
- рутинное ИКСИ без тяжёлого мужского фактора в среднем не повышает вероятность живорождения;
- конкретная пара может потерять данный цикл, если выбранный метод не приведёт к оплодотворению, хотя альтернативный метод потенциально мог бы дать результат.
Хорошая медицина — это не автоматическое применение более дорогой технологии и не бездумный отказ от неё для всех. Она требует различать показания, популяционные доказательства и индивидуальный риск.
Источники
- Kayimu K. et al., Human Reproduction 2026, DOI 10.1093/humrep/deag066.
- Berntsen S. et al., Nature Medicine 2025, DOI 10.1038/s41591-025-03621-x.
- Fancsovits P. et al., J Gynecol Obstet Hum Reprod 2023, DOI 10.1016/j.jogoh.2023.102625.
Образовательный материал; он не заменяет индивидуальную консультацию врача.
Иллюстрация: оригинальная визуализация, созданная с помощью ИИ. Она показывает локальное повреждение мембраны ооцита как возможное техническое осложнение ИКСИ; изображение не отражает типичное течение процедуры или частоту такого события.